서식 01  다함께돌봄 서비스 신청서

다함께돌봄 서비스 신청서
이용아동 일반사항	성명	(한글)
	생년월일				성별		남 / 여
	학교/학년/반				아동 휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소
보호자	성명	관계	전화번호		비고
가정환경	□ 맞벌이(부부 모두 전일제) □ 맞벌이(전일제+시간제) □ 3명 이상 다자녀 가정 아동 □ 차상위계층 □ 다문화가정 □ 조손가정 □ 기타( )
돌봄서비스	필요 요일	□ 월~금 □ 특정요일( , ) □ 비정기
	프 로 그 램	□ 돌봄서비스( 숙제, 독서) □ 국어(독해력, ebs 교재) □ 스토리텔링(서술형)수학 □ 溫故知新(역사 톡톡) □ 더딤학습 □ 알록달록 미술여행 □ k-pop 댄스(외부강사) □ 영어교실(외부강사)
	필요 시간	□ 상시 돌봄( 시 분 ~ 시 분) □ 일시 돌봄(신청일, 필요 시간 기재)
연계기관	기관명	담당자		연락처		비고
아동관련 참고사항
상기 아동에 대한 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 전주시장 귀하

※ 연계기관 : 다함께돌봄센터 입실 전, 후 또는 이용도중 다른기관(초등돌봄교실, 학원 등) 이용사항 기재

※ 아동관련 참고사항 : 아동 돌봄시 주의할 사항(특이체질, 복용하는 약 등) 기재

※ 프로그램교재는 각자 준비

※ 외부강사 프로그램은 15인 이상 신청시 진행가능

서식 02  개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

본 기관은 돌봄서비스 제공과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용 및 제공하고자 합니다.
내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

• 개인정보 수집 · 이용 내역

수집항목	수집 · 이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 이메일 주소, 전화번호, 가구특성	돌봄센터 서비스 제도 관련 본인 확인 및 이용 순위판정	5년

※ 위의 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

• 민감정보 처리 내역 (필요시)

수집항목	수집 · 이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 이메일, 주소, 전화번호, 가구특성	돌봄서비스 관련 단체, 유관기관 및 정부 돌봄서비스 사업관련 기관	5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

• 개인정보 제3자 제공 내역

수집항목	수집 · 이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 이메일, 주소, 전화번호, 가구특성(이용기간)	돌봄서비스 관련 단체, 유관기관 및 정부 돌봄서비스 사업관련 기관	5년
	돌봄서비스 만족도 조사기관의 이용아동 만족도 조사,	조사사업 기간내 보유 이후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용 · 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

• cctv 설치 및 촬영

설치목적	쵤영범위	촬영시간	책임자
아동들의 안전한 생활과 센터 내 교육 활동	센터 내 ( 3 )곳	24시간	센터장

※ 센터내 cctv를 설치한 것에 동의하십니까?                     □ 동의함 □ 동의하지 않음

년     월     일

본     인 성명 :            (서명 또는 인)

법정대리인 성명 :            (서명 또는 인)

귀중

서식 03  응급처치 및 귀가 동의서

응급처치 및 귀가 동의서

아동 기본정보

성명

(남/여)

생년월일

주소

보호자 연락처

구분

성명

관계

연락처

비고

1순위

2순위

3순위

■ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 위의 보호자께 연락합니다.

2. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험으로 신속한 치료를 받을 수 있도록 합니다.

의료보험의 종류	직장, 지역, 의료보험 중 기재
번 호
기 관

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락하여 다함께돌봄센터에서 지정하는 의료기관이나, 보호자가 정하신 의료기관(                                )으로 응급 수송할 것입니다.

■ 귀가 절차

위 아동의 센터 이용 후 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 귀가 시 보호자에게 인도하여 주십시오. 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

귀가방식	□ 자율귀가 □ 동행귀가 (동행인성명 : / 관계 : /연락처: )
귀가방법	□ 도보 □ 자가용 □ 버스(대중교통) □ 기타( )
귀가시간	시 분

귀 다함께돌봄센터에서 위의 절차에 따라 응급처리 및 귀가조치 하는 것에 동의합니다.

년    월    일

보호자                   인(서명)

귀중

서식 04  초상권 사용 동의서

초상권 사용 동의서

개인정보 보호 정책으로 홈페이지, 소식지 등 다양한 홍보매체 및 언론매체를 통해 정보를 공유함에 따라 다함께돌봄사업 운영시 촬영된 대상자 사진 및 영상과 관련하여 초상권에 대한 동의를 받고자 합니다.

▣ 사용 목적
다함께돌봄사업 홍보매체 및 인쇄물(브로셔, 소식지, 홈페이지 게시물 등),
언론 매체(신문, 잡지 기사 등) 등 사업 홍보

▣ 사용 형태 : 다함께돌봄사업 서비스 참여 시 촬영된 사진 및 동영상 자료

위의 사항에 따라 초상권 사용에 동의하며, 그 권리를 귀 기관에 위임합니다.

초상권 주체 성명 (대상자와의 관계)	성 명
	(법정대리인) (서명 또는 인)
	(서명 또는 인)
	(서명 또는 인)

※ 사진 및 영상물 활용 대상자에 한해 동의 필요

※ 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

년    월    일

아 동(법정대리인 서명) :                 (서명 또는 인)

보호자(본     인 서명) :                (서명 또는 인)

전주시장 귀하

서식 05

아동 폭력 및 학대, 비밀보장 및 체벌행위 금지, 정보공개 동의서

본인은 아동복지법 제26조에 의한 아동학대신고의무자로서 아동복지시설 야호효자골든팰리스다함께돌봄센터에 종사하는 과정에서 시설을 이용하는 모든 아동청소년들에 대한 체벌행위의 금지 및 비밀보장은 물론, 아동복지법 제2조의 아동학대 및 동법 제29조에 규정하고 있는 금지행위를 절대 위반하지 않을 것이며, 만약 이를 위반할 경우 관련 법률에 의해 민ㆍ형사상의 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

관 련 규 정 외

1. 야호효자골든팰리스다함께돌봄센터 아동, 청소년 비밀보장과 권리에 대한 규정 제2조 (정의)

“아동, 청소년들의 비밀보장”이란 야호효자골든팰리스다함께돌봄센터를 이용하는 아동, 청소년들의 상담이나 생활 지도를 통해 얻어진 사생활 등에 관한 모든 내용을 공개하지 않는다는 것을 뜻한다.

2. 아동복지법 제2조(용어의 정리)

“아동학대”라 함은 보호자를 포함한 성인에 의하여 아동의 건강ㆍ복지를 해치거나 정상적 발달을 저해할 수 있는 신체적ㆍ정신적ㆍ성적 폭력 또는 가혹행위 및 아동의 보호자에 의하여 이루어지는 유기와 방임을 말한다.

3. 아동복지법 제29조(금지행위)

누구든지 다음 각호의 1에 해당하는 행위를 하여서는 아니 된다. ① 아동의 신체에 손상을 주는 학대행위 ② 아동에게 성적 수치심을 주는 성희롱, 성폭행 등의 학대행위 ③ 아동의 정신건강 및 발달에 해를 끼치는 정서적 학대행위 ④ 자신의 보호ㆍ감독을 받는 아동을 유기하거나 의식주를 포함한 기본적 보호ㆍ양육 및 치료를 소홀히 하는 방임행위

내  부 규  정

1. 본 야호효자골든팰리스다함께돌봄센터는 아이들이 편한, 오고 싶은, 흥 나는, 하고 싶은 말 하는 집으로 아이들의 자존감이 자라도록 모든 종사자들이 아이들의 말을 잘 들어주며, 마음을 알아주며 이들을 연구하고 배우며 아이들의 따뜻한 동무가 되고자 노력할 것을 약속한다.

2. 본 야호효자골든팰리스다함께돌봄센터 종사자(자원봉사자, 실습생)들은 아이들의 최선의 이익과 행복한 마음으로 일하며 아동권리협약에 따른 아동의 4대 권리를 실천할 것을 약속한다.

3. 아동학대 및 폭력 등이 의심될 때 모든 종사자는 법적 기준에 따라 해당 기관에 신고할 의무가 있다.

(☎  112)

부모 서약서

1. 부모님(보호자, 후견인 포함)은 집에서 아이를 학대하거나 폭력행위를 하지 않으며 자녀를 위한 센터의 모든 프로그램(부모교육 외)의 참여를 가장 앞자리에 둘 것을 약속한다.

2. 본 기관은 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 아동 돌봄에 필요한 개인정보를 제공하여 활용하도록 도울 것을 동의하십니까? (□동의    □ 비동의)

본 서약서의 내용을 잘 읽어보고 아래와 같이 서명하고 원본을 귀 시설에 보관합니다.

년      월     일

자녀이름:              보호자이름:            (서명)        야호효자골든팰리스다함께돌봄센장 강미경        (인)

귀중

서식 06

야호효자골든팰리스다함께돌봄센터 이용보호자 협력요청서

1. 센터 운영관리 기준

- 졸업식과 진급식 : 해마다 2월달 / 필요하다고 판단하는 정보 제공하기

- 출, 결석은 법적 기준에 따르며 보호자 별도 연락 없을 때는 보호자 책임으로 한다

(월 22일 기준 16일 이상 출석, 공결 제외/ 안전사고 등 방지)

- 돌봄교실 등 중복 이용 시 사전 협의하며, 기물 파손 시 보호자 부담 원상 복귀

- 법적 운영 시간 내 안전사고 시 보호자께 알린다. 다만 센터 상황으로 경미하거나 사정으로 지체가 된 경우 귀가 후라도 당일 보호자와 통화한다. 위급이나 응급처치가 필요하다고 판단 시 응급처치 동의서를 참조하여 응급처치하며 법적 범위 내에서 보험 처리한다.

- 언론 출연 및 요청 시 센터에 위임하되 필요하다고 판단될 때 동의서 받음

- 등, 하원은 보호자 책임으로 하며, 아동 관련 내용은 되도록 센터와 먼저 의논한다.

- 아동학대 및 폭력 등이 의심될 때 센터 모든 종사자는 법적 기준에 따라 해당 기관에 신고할 수 있다.

(신고 의무자임, 112)

2. 보호자 의무

- 이용 승인된 학부모는 모두 학부모회 회원이 된다.

- 센터 단톡방 및 밴드에 정보 제공, 의견 수렴을 통해 정보를 나눈다.

- 본인이 자발적으로 센터 목적에 동의할 경우 야다돌3 꿈동무가 된다.

(재능기부, 후원금품, 자원 개발 및 연계, 봉사활동, 홍보, 프로그램 제안 및 개발참여, 멘토링)

- 법적 규정 내에서 프로그램의 실비를 낼 수 있다. (후원금, 이용료, 프로그램 실비등)

- 이용 상담 시 약속한 체벌, 폭력 및 학대금지, 좋은 부모 되기 서약서, 보호자 협력계약서를 잘 지키려고 애쓴다.

3. 종료 기준

① 별도 연락 없이 결석이 잦아 운영관리에 영향을 주고 법적 기준 내 출석 일수 미충족 시

② 센터에 대한 정보를 외부에 왜곡, 거짓 등으로 알림으로써 물의를 일으켜 센터에 피해 및 불이익을 준 경우

③ 아동발달 지원에 필요한 사항 협조요청 시 비협조적일 때

④ 기타 운영위원회 안건에 회부된 내용(이용 상담 시 약속 내용 위반 포함)

⑤ ①~④ 해당자가 이용 지속을 원할 경우 그에 준하는 확인서 등 보호자로부터 서류를 받고 1회에 한해 기회를 준다.

▶ 야호효자골든팰리스다함께돌봄센터 운영규정- 이용아동 종료 기준 내용

제 1장 총칙 제 5조 (이용 아동 및 보호자 규정)

① 이용아동 및 보호자는 다함께돌봄센터운영지침에 의거하여 정한 본 센터의 운영규정에 따르며 목적과 뜻에 준하는 자로 한다.

② 현 이용자라 하더라도 운영규정에 부합되지 않는 자는 일정 기간 내에 종료처리 할 수 있다.

본인은 돌봄 이용자로서 돌봄 기관의 규정을 지키고 협력할 것을 약속합니다.

20           년          월          일

보호자                          (인)

야호효자골든팰리스다함께돌봄센장 강미경 (인)

귀중

서식 07

아동 정서ㆍ사회성. 행동. 인지발달 검사지(CPSQ)

이 설문은 초.중등학생 학부모를 대상으로 자녀의 정서, 인지. 사회성 행동을 나타내는 문항입니다. 자녀의 행동에 대해 해당란에 ∨표 해주십시오. 지도하는데 참고하도록 하겠습니다.

야호효자골든팰리스다함께돌봄센터  초(   )학년, 이름：            성별：남 / 여, 연령：만    세

	문 항	전혀 없음 (0)	약간 있음 (1)	상당히 있음 (2)	아주 심함 (3)
1	너무 말랐거나 혹은 너무 뚱뚱하다.
2	꼼지락거리거나 가만히 앉아있지 못한다.
3	도벽이 있거나 거짓말을 자주 한다.
4	우울한 기분으로 생활하는 일이 많다.
5	성질이 급하고 참을성이 부족하다.
6	또래와 어울리지 못하고 따돌림 당하는 등의 사회적 부적응 행동을 보인다.
7	책읽기를 싫어한다.
8	또래와 어울리지 못하고 따돌림 당하는 등의 사회적 부적응 행동을 보인다.
9	매사에 의욕이 없어 보인다.
10	다른 아이들과 주먹질을 하며 싸운다.
11	주의집중을 하지 못하고 행동통제 및 충동조절에 어려움이 있다.
12	어른(부모 혹은 교사)에게 반항적이거나 도전적이다.
13	대소변 가리기에 문제가 있다.
14	불만이 많고 쉽게 화를 낸다.
15	극단적인 분노 표현이나, 공격적, 반항적 행동을 한다.
16	불안하거나 긴장된 표정을 보인다.
17	여기저기 자주 아프다. (예; 두통, 복통 등)
18	또래에 비해 읽기, 쓰기, 셈하기를 잘 못한다.
19	언어발달이 늦어 대화에 지장이 있다.
20	자신감이 부족하다.
21	잘 먹지 않는다.
22	컴퓨터(혹은 인터넷)를 너무 사용하여 생활에 문제가 있다.
23	다른 사람에게 해가 되는 행동을 하거나 사회적 규칙을 위반한다.
24	다른 아이들과 잘 어울리지 못한다.
25	신경이 날카롭고 신경질적이다.
26	틱(눈깜박거림, 킁킁소리내기, 어깨으쓱거리기 등)이 있다.

별도 문항	누군가로부터 신체적 언어적 폭력을 당한 적이 있다.
	친구들이 괴롭히거나 따돌림을 당한 적이 있다.
	나를 괴롭히는 친구가 있다.

※ 이 학생에 대해 전문가와 상담을 한 적이 있습니까? (예, 아니오)

※ 이 학생에 대해 전문가의 상담을 원하십니까?       (예, 아니오)

작성자 : 학생과의 관계: ____________이름:______________

서식 08

초기조사기록지 Intake Sheet	사 례 번 호 :
	조 사 일 :
	정보제공자 :
	담 당 자 :

아동 개별 사항	인적사항	이 름						연 령				만 세			성 별			①남 ②여
		주민 번호										학교/학년
		주 소 (연락처)
	건강상태	상/ 중/ 하							특이사항 :
가족 사항	가족 일반 사항	가족 유형	①친부모 ②조부모 ③편부 ④편모 ⑤재혼 ⑥동거 ⑦친인척보호 ⑧시설 ⑨기타
			총 동거 가족 수 명, 해당 아동의 출생순위
		사유	ⓞ해당 사항 없음(친부모가족임) ①사망 ②이혼 ③별거 ④가출 ⑤기타
		관계	이름				성별		연령			학력	직업				종교	동거여부		비고
	경제상태	가구 소득	월수입						평균 만원				주거형태
			경제상황										수급액					만원
입소 경위
욕구	영역	해당 여부	문제정도						지속 기간		현재 이용자원					비고 (구체적 내용, 대상 등)
			보통	심각		매우 심각
	경제문제
	주거환경
	신체건강
	정신건강
	가정생활
	학교생활
	여가․문화
	법률
	지역사회
	기타
사례관리		필요 없음																	매우 필요
		⓪			①					②				③					④
의견

귀중

서식 09

아 동 생 활 권

야호효자골든팰리스다함께돌봄센터를 이용함에 있어서             의 등, 하원 안전을 위하여 생활권을 다음과 같이 지정해 놓겠습니다.

수업	수업과목	수업시간	이동방법 (차량, 도보)	출발 시간	도착 시간	차를 타는 장소/내리는 장소	연락처 (학원 등)
학교 혹은 방과후
학원이용

▣ 야호효자골든팰리스다함께돌봄센터는 아동의 이동시 안전관리에 최선을 다할 것이며, 지정되지 않은 장소의 안전에 대해서는 책임을 지지 않습니다.

▣ 이동 시 소통 가능한 연락처

아동연락처	보호자연락처

▣              의 생활권 변경 시 본 센터에 변경사항을 알릴 것을 서약합니다.

▣               이(가) 센터 등, 하원 및 학원을 도보로 이동할 경우 보호자에게 길 안내의 책임이 있음을 서약합니다.

▣               의 지정되지 않은 생활권에서 발생한 사고에 대해서는 본 센터에 안전사고를 묻지 않을 것을 서약합니다.

년    월    일

아 동(법정대리인 서명) :                 (서명 또는 인)

보호자(본     인 서명) :                (서명 또는 인)

귀중

서식 10

(식)간식비, 방학중 프로그램재료비 사용 동의서

▣ 사용 목적

(식)간식비는 센터 내·외에서 아동들에게 제공되는 (식)간식비로 사용되며

이에 대한 사용 동의를 받고자 합니다.

☞ 위와 같이 이용료를 사용하는데 동의하십니까?

☐동의함      ☐동의하지 않음

▣ 간식비

월 간식비 : 50,000원, 일일이용료(간식비) : 5,000원

(전북은행 1013-01-3393193 / 재단법인대한성공회유지재단)

▣ 방학중

프로그램 재료비: 50,000원(전북은행 1013-01-3393193 / 재단법인대한성공회유지재단)

식비: 5,000원/1식

납입방법:  ☐ 아동(보호자)이름으로 급식업체에 직접 입금

☐ 센터에 간식비와 함께 센터 계좌로 입금

▣ 반환

- 다함께 돌봄서비스 신청서를 제출하였으나 센터 이용 전 취소를 한 경우

100% 반환한다.

- 다함께 돌봄서비스를 3일/1주 이상 이용하였을 경우 (식)간식비를 반환하지

않는다.

☞ 위와 같이 (식)간식비를 사용하는데 동의하십니까?

☐동의함      ☐동의하지 않음

위의 사항에 따라 이용료 사용을 동의하며, 그 권리를 귀 기관에 위임합니다.

이용료 주체 성 명 (대상자와의 관계)	성 명
	(서명 또는 인)
	(법정대리인) (서명 또는 인)

※ 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

년       월      일

귀중

서식 11

보호자에게 드리는 말씀

자녀는 우리의 미래이며 희망입니다.

우리 자녀가 안정된 가정과 따뜻한 부모의 사랑 속에서 차별 없이 자라도록 도와야 하며, 좋은 부모가 되기 위해 애쓰는 건 부모의 의무이자 행복이입니다.

보호자는 야호효자골든팰리스다함께돌봄센터의 아이들을 귀하게 여기는 따뜻한 어른들의 모임에 참여할 것을 권장하며, 좋은 부모가 되기 위해 마주이야기를 실천하고 아이들을 귀하게 여기는 따뜻한 어른이 되어 우리의 자녀가 인류와 온누리의 평화에 이바지하도록 성장하게 지원하고 지지해 주시기 바랍니다.

자녀를 위해 나는 다음과 같은 부모가 될 것을 서약합니다.

* 하루 세 번 안아주기(아침에 나갈 때, 귀가 시, 잠 자기 전)

* 하루 세 번 “사랑해”라고 말해줍니다.

* 하루 세 번 “괜찮아”,“잘했어”,“그렇게 하면 돼”라고 격려해줍니다.

하나, 자녀가 안정된 가정과 따뜻한 부모의 사랑 속에서 자라도록 돕는다.

하나, 어떤 경우에도 차별하지 않는 공평함을 갖고 대한다.

하나, 자녀에게 관대한 부모가 된다.

하나, 자녀를 귀하게 여기는 따뜻한 부모의 모습을 갖는다.

하나, 자녀가 마음 놓고 말할 수 있도록 허용한다.

하나, 자녀의 실수를 허용하고 격려한다.

하나, 부부간에 서로 지지하고 사랑하며 믿음을 갖고 대한다.

(급)간식비 계좌	전북은행 1013-01-3393193	예금주	재단법인대한성공회유지재단
후원금 계좌	전북은행 1013-01-3393121	예금주	재단법인대한성공회유지재단